2023年2月2日21時(shí)51分，位于諸暨市姚江鎮(zhèn)的浙江海亮新材料有限公司（以下簡稱“事故單位”）發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故,，造成1人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失195萬元。事故發(fā)生后,，經(jīng)諸暨市人民政府同意，依法成立事故調(diào)查組開展了事故調(diào)查,，2023年3月16日,，事故調(diào)查報(bào)告經(jīng)市政府批復(fù)同意并依法向社會(huì)公布。根據(jù)《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估辦法的通知》（安委辦〔2021〕4號(hào)）要求,，諸暨市應(yīng)急管理局牽頭各相關(guān)單位成立了事故評(píng)估組對(duì)浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機(jī)械傷害事故進(jìn)行檢查評(píng)估,。
一、評(píng)估工作組織及開展情況
根據(jù)市安委辦的工作要求,，按照“誰調(diào)查,、誰評(píng)估”的原則，經(jīng)諸暨市人民政府授權(quán),，由諸暨市應(yīng)急管理局牽頭成立了浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機(jī)械傷害事故評(píng)估組（以下簡稱“事故評(píng)估組”）,，事故評(píng)估組由諸暨市應(yīng)急管理局任組長單位，市公安局、總工會(huì)為成員單位,，并聘請專家參與事故評(píng)估工作,。
事故評(píng)估組依據(jù)諸暨市人民政府批復(fù)的《浙江省諸暨市浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》，通過調(diào)閱事故案卷資料,，對(duì)接原事故調(diào)查組成員了解相關(guān)情況,，收集有關(guān)證據(jù)材料，開展現(xiàn)場評(píng)估,，通過資料審查,、座談問詢、查閱文件,、現(xiàn)場核查,，對(duì)責(zé)任追究及事故防范措施落實(shí)情況逐項(xiàng)開展了檢查評(píng)估，經(jīng)事故評(píng)估組研究討論,，形成了評(píng)估報(bào)告,。
二、事故責(zé)任追究落實(shí)情況
諸暨市人民政府批復(fù)同意事故調(diào)查報(bào)告后,，各相關(guān)部門按照事故調(diào)查報(bào)告的處理建議,，對(duì)浙江海亮新材料有限公司及相關(guān)責(zé)任人、姚江鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理,。
浙江海亮新材料有限公司
1.事故單位,。
處理建議：對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成其在市本級(jí)或黨委政府主辦的報(bào)刊,、廣播,、電視等主流媒體公開道歉，建議諸暨市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條,，《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰,。
處理結(jié)果:浙江海亮新材料有限公司已于2023年4月11日在諸暨日報(bào)第12377期上刊登“致歉信”，諸暨市應(yīng)急管理局已于2023年6月16日對(duì)浙江海亮新材料有限公司作出處人民幣475,000.00元（肆拾柒萬伍仟元）罰款的行政處罰,，罰款已繳清,。
2.蔣**。浙江海亮新材料有限公司法定代表人兼總經(jīng)理,。
處理建議：對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議諸暨市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條、第九十五條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰,。
處理結(jié)果:諸暨市應(yīng)急管理局已于2023年6月12日對(duì)蔣**作出處人民幣263,038.00元（貳拾陸萬叁仟零叁拾捌元）的行政處罰,，罰款已繳清。
3.趙**,。浙江海亮新材料有限公司常務(wù)副總,，安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,。
處理建議：對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議諸暨市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰,。
處理結(jié)果:諸暨市應(yīng)急管理局已于2023年6月12日對(duì)趙**作出處人民幣82,980.00元（捌萬貳仟玖佰捌拾元）的行政處罰,，罰款已繳清。
4.李**,。浙江海亮新材料有限公司扁管工段工段長,。
處理建議：對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任,，建議事故單位依據(jù)公司有關(guān)安全管理規(guī)定對(duì)其作出相應(yīng)處理,。
處理結(jié)果:浙江海亮新材料有限公司已于2023年2月22日對(duì)李**作出人民幣5000元（伍仟元）的處罰，罰款已繳清,。
5.周**,。浙江海亮新材料有限公司事故單位安全管理員。
處理建議：對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任,，建議事故單位依據(jù)公司有關(guān)安全管理規(guī)定對(duì)其作出相應(yīng)處理,。
處理結(jié)果:浙江海亮新材料有限公司已于2023年2月22日對(duì)周**作出人民幣1500元（壹仟伍佰元）的處罰，罰款已繳清,。
姚江鎮(zhèn)人民政府
1.政府單位,。
處理建議：履行屬地監(jiān)管職責(zé)不夠到位，責(zé)成姚江鎮(zhèn)人民政府向諸暨市人民政府作出深刻檢查,。
處理結(jié)果:姚江鎮(zhèn)人民政府已于2023年6月8日向諸暨市人民政府作出書面檢查,。
2.郭*。姚江鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長,、應(yīng)急和消防安全管理辦公室分管領(lǐng)導(dǎo),。
處理建議：統(tǒng)籌全鎮(zhèn)應(yīng)急管理工作不夠到位，存在失職失責(zé)問題,，建議移送諸暨市紀(jì)委市監(jiān)委調(diào)查處置,。
處理結(jié)果：諸暨市紀(jì)委市監(jiān)委第四紀(jì)檢監(jiān)察室已于2023年6月1日與郭*進(jìn)行談話，郭*對(duì)此會(huì)認(rèn)真吸取教訓(xùn),。
3.石**,。姚江鎮(zhèn)應(yīng)急和消防安全管理辦公室主任。
處理建議：對(duì)轄區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管不夠到位,，存在失職失責(zé)問題,，建議移送諸暨市紀(jì)委市監(jiān)委調(diào)查處置。
處理結(jié)果：諸暨市姚江鎮(zhèn)紀(jì)委已于2023年6月7日與石**進(jìn)行談話,，石**對(duì)此會(huì)認(rèn)真吸取教訓(xùn),。
三、事故單位整改措施落實(shí)情況
按照諸暨市人民政府批復(fù)的《浙江省諸暨市浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定要求,，事故相關(guān)單位認(rèn)真落實(shí)了事故報(bào)告提出的整改措施建議,。
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組分析認(rèn)為：蔣**未按《2750T擠壓機(jī)操作規(guī)程--擠壓》要求將供錠器的操作開關(guān)從自動(dòng)模式調(diào)整為手動(dòng)模式,，當(dāng)供錠器自動(dòng)啟動(dòng)運(yùn)行后,，其被擠壓夾在盛錠筒與供錠器之間，是造成本次事故發(fā)生的一大原因,。同時(shí),，在對(duì)擠壓機(jī)的擠壓頭進(jìn)行涂抹作業(yè)時(shí)，操作工站立位置始終處于供錠器的行進(jìn)區(qū)域,，該作業(yè)場所未安裝防止因誤操作等的安全保護(hù)裝置,，是造成本次事故的又一主要原因，導(dǎo)致事故發(fā)生,。
浙江海亮新材料有限公司按照事故防范措施建議要求,，開展安全生產(chǎn)大檢查，制定隱患整改方案,，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，健全安全管理機(jī)構(gòu)，合理配置專職安全生產(chǎn)管理人員,，嚴(yán)格履行“管業(yè)務(wù)必須管安全,、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，重新梳理了公司的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,、安全管理制度,、操作規(guī)程等內(nèi)容，確保各項(xiàng)制度與規(guī)范的落實(shí),。
涉事設(shè)備技術(shù)方面也已落實(shí)整改：涂抹氮化硼作業(yè)的氮化硼加長桿從原先的1米增加到1.8,；擠壓機(jī)擠壓完成后，擠壓桿退到位,，此時(shí)擠壓桿橫移出不動(dòng)作,，等操作人員涂完脫模劑，在控制室按下自動(dòng)按鈕后,，擠壓桿橫移出動(dòng)作,；供錠器進(jìn)棒完畢后，供錠器機(jī)構(gòu)進(jìn)入急停狀態(tài),，需要操作員按下供錠器自動(dòng)按鈕,，恢復(fù)供錠器自動(dòng)狀態(tài)，供錠器才能供錠,，把鋁棒往壓機(jī)方向推進(jìn),。同時(shí)，扎實(shí)開展安全教育培訓(xùn)工作,，明確并落實(shí)安全員七項(xiàng)職責(zé),，提高了從業(yè)人員安全意識(shí),。最后，也增加了安全保護(hù)裝置,，以保障手工涂抹工作安全,。
四、檢查評(píng)估結(jié)論
事故評(píng)估組認(rèn)真核查了本起事故處理建議和整改措施,，落實(shí)情況相關(guān)文件資料,，相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)問責(zé)均已落實(shí)到位，無侵犯職工合法權(quán)益的情況,，有關(guān)單位及部門能認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),，較好落實(shí)了事故調(diào)查報(bào)告提出的事故防范措施。
浙江海亮新材料有限公司“2?2”一般機(jī)械傷害事故評(píng)估組
2024年3月15日